SOLICITUD DE CONVENIO

Formulario de Captura
Numero de Cuenta
Teclee el Nombre del Titular de la cuenta tal y como aparece en su recibo de pago
INFORMACION GENERAL
Estatus de la Cuenta: ---
Region --- Sector --- Reparto ---
Ultima Facturacion --- Servicio ---
Periodos de Adeudo --- Tarifa ---
DATOS DE FACTURACION
Saldo --- Presente Mes --- Rezagos --- Recargos ---
FORMA DE PAGO
Capacidad de Pago Mensual
Pago Inicial para Firma de Convenio:
SOLICITADO POR
Nombre Credencial INE
Telefono E-mail